申込用紙

2019年11月04日くすのきフォトロゲｉｎ四條畷　　申込用紙

カテゴリー　3時間　　5時間　

男子　女子　男女ペア　混合3-5人　ファミリー  
Ｕ－２２　シニア　パラ　個人

　

チーム名【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

（カナ）　　　　　　　　　　　　　　　　】

代表者氏名　　(ﾌﾘｶﾞﾅ)　　　　　　　　　　　

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性別　　Ｆ　　Ｍ　　生年月日　　　　　／　　　／

郵便番号　〒　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 *高校生は学年を記入ください。※ファミリー以外　学年　　　　　　

当日携帯電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

緊急時電話番号（本人以外）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

小学生・中学生・高校生は学年を選択してください。

参加者２氏名　(ﾌﾘｶﾞﾅ)　　　　　　　　　　　　学年　　　

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性別　　Ｆ　　Ｍ　　生年月日　　　　　　　　　　　

参加者３氏名　(ﾌﾘｶﾞﾅ)　　　　　　　　　　　　学年　　　

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性別　　Ｆ　　Ｍ　　生年月日　　　　　　　　　　　

参加者４氏名　(ﾌﾘｶﾞﾅ)　　　　　　　　　　　　学年　　　

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性別　　Ｆ　　Ｍ　　生年月日　　　　　　　　　　　

参加者５氏名　(ﾌﾘｶﾞﾅ)　　　　　　　　　　　　学年　　　

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性別　　Ｆ　　Ｍ　　生年月日　　　　　　　　　　　

参加費　　大人　　　　　　　　円　×　　　人、中高生・パラ200円　×　　　人、小学生以下　×　　　人　＝　　　　　　　　　円

あわせて銀行振込をお願いいたします【申込書ＦＡＸの場合　０６－６９０４－０７３２】

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

三菱ＵＦＪ銀行　門真支店（普通　０３０８９８６　クスノキフォトロゲ）

▲ここに入力したものを印刷することができます。